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河北日報

特例單議“雙盲”審核,河北醫保支付新舉措

2024-08-20 08:54:02 來源: 河北日報

  我省推出醫保支付改革新舉措。近日,省醫保局印發《河北省按疾病診斷相關分組(DRG)付費和按病種分值(DIP)付費特例單議經辦管理規程(試行)》,自8月1日起,全省特例單議工作實行線上申報和“雙盲”審核,規范全省按病組(DRG)和病種分值(DIP)付費特例單議評審標準、申報程序、審核流程、結算辦法。

  什么是DRG/DIP?為何推行特例單議工作?

  DRG付費是按疾病診斷相關分組付費,按疾病診斷、病情嚴重程度、治療方法等因素,把患者分入臨床病癥與資源消耗相似的診斷相關組,醫保按照相應付費標準進行支付。DIP付費是按病種分值付費,在總額預算機制下,根據年度醫保支付總額、醫保支付比例及各醫療機構病例的總分值計算點值,形成支付標準,對醫療機構每一病例實現標準化支付。

  省醫保局有關負責人表示,與傳統付費方式相比,DRG/DIP付費更符合不同醫療服務的特點,促進醫療機構規范診療服務行為,讓患者在享受適宜治療技術的同時減輕醫療負擔。

  盡管支付方式改革已取得階段性成果,但隨著改革推進,一些醫療機構、醫務人員反映,現行分組中有少數組別不適應臨床發展。

  “對因住院時間長、醫療費用高、新藥品新耗材新技術使用、復雜危重癥等不適合按DRG/DIP標準支付的病例,醫療機構可自主向醫保經辦機構申報,經辦機構組織專家對特殊病例單獨審核評議后,符合條件的可實行項目付費或調整該病例的DRG/DIP支付標準,給予合理補償,這被稱為特例單議機制。”省醫保局有關負責人表示,它是DRG/DIP支付中應對病情復雜多變、分組難以完全涵蓋的救濟機制、兜底機制,能解除醫療機構收治復雜危重病人和病人本人的后顧之憂。

  通知明確,符合以下條件之一的病例可以申報特例單議:住院天數超過上年度同級別定點醫療機構該病組(DRG)/該病種(DIP)平均住院天數5倍(含)的(各統籌區可根據具體情況適當降低倍數);住院總費用超過上年度同級別定點醫療機構該病組(DRG)/該病種(DIP)次均住院費用5倍(含)的(各統籌區可根據具體情況適當降低倍數);監護病房床位使用天數超過該病例住院床位使用總天數60%(含)的;需轉科或多學科聯合診療的疑難復雜病例;因運用創新醫療技術和創新藥導致費用較高的。

  申報特例單議,必須消除暗箱操作、弄虛作假等情況。

  為此,省醫保局依托國家統一醫保信息平臺,開發了特例單議功能。“雙盲”審核具體流程為:醫療機構線上申報病例后,由系統自動隱藏患者姓名、就診醫療機構、住院號、結算單據號等敏感信息,將病例在全省范圍內隨機分配給3名非病例申報醫療機構的專家進行初審,專家所在醫療機構級別不低于病例申報機構,3名專家一致審核通過的病例視為通過;醫療機構對初審結論有異議的可在2日內提出復審申請,系統將病例分配給2名專家進行復審,2名專家一致審核通過的病例視為通過,復審結論不再接受申訴。在此過程中,對申報病例的醫療機構隱藏審核專家姓名、單位、聯系電話等個人信息,實現“雙盲”審核,有效規避了“熟人”“關系”問題。

  全省統一規范特例單議工作意義重大。省醫保局有關負責人認為,各統籌區使用統一的功能模塊、統一的專家庫,遵循一致的工作原則、一致的審核流程,實現審核標準更加規范,審核方式更加公平,審核過程更加順暢。通過線上直接審核、異地交叉審核、病例“雙盲”審核等方式,實現病例管理的精細化和審核機制的專業化,確保了醫保支付方式的公平性和效率,有助于促進醫保基金合理高效使用,打造醫、保、患三方共贏的醫保支付“新格局”。(記者 崔叢叢)

責任編輯: 賈夢宇
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