雄縣、容城、安新縣人力資源和社會保障局（醫療保障局），衛生健康局：
為深入貫徹省委、省政府關于加強醫保基金監管工作部署，按照省醫療保障局、省公安廳、省衛生健康委員會關于印發《河北省進一步加強打擊詐騙醫保基金專項整治行動工作方案》要求，健全雄安新區醫保基金常態化監管體制機制，持續加大醫保基金監管力度，嚴厲打擊醫保領域違法違規行為，堅決守好新區群眾“看病錢”“救命錢”，現就做好2022年醫保基金監管工作通知如下：
一、工作目標
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹習近平總書記關于醫保基金監管工作的重要指示批示精神，立足雄安新區功能定位，充分認識醫保基金監管工作的重要性、緊迫性和艱巨性，始終將打擊欺詐騙保、維護醫保基金安全作為當前醫療保障工作的重要任務。壓緊壓實各級醫保部門基金監管主體責任，聚焦重點、靶向發力，全面提升醫保基金監管能力和效率，切實維護基金安全。
二、主要任務
堅決落實省醫療保障局關于醫保基金監管各項部署，按照省醫保局《關于做好2022年醫療保障基金監管工作的通知》《河北省進一步加強打擊詐騙醫保基金專項整治行動工作方案》《2022年河北省醫療保障經辦機構內控審計交叉檢查工作方案》等文件要求，重點圍繞“建機制、強監管、保安全”，以建立“4+6”醫保基金監管機制為抓手，全面提高基金監管工作水平。
“4+6”醫保基金監管機制，即：通過4項監管加6項配套舉措，健全常態化、規范化、制度化基金監管體系。“4”是開展日常監督檢查、專項檢查、飛行檢查、交叉檢查，聚焦重點環節、重點領域，規范醫療機構和參保人日常醫療行為，嚴厲打擊違法違規行為；“6”是同步推進6項配套舉措，包括加強智能化醫保基金監管、加大違法違規處罰力度、強化投訴舉報和宣傳曝光、推廣社會監督管理員制度、開展基金監管工作“回頭看”、健全年終考核機制等。
三、開展日常監督檢查
雄安新區公共服務局委托第三方機構，為各縣配備2名專項基金監管人員；各縣醫保部門設專門人員，加強對轄區內定點醫藥機構的日常監督檢查。
主要內容：1.核實省醫保局下發疑點，針對查實問題，督促醫療機構進行整改。
2.依托國家統一醫保信息平臺床位監管子系統，每日對醫療機構進行線上查床；對超量開藥、重復開藥、跨院重復開藥等進行監控檢查。
3.對2021年基金監管檢查出的疑點問題進行“回頭看”。
4.做好各項日常監管工作。
工作要求：即查即改。按季度形成檢查報告，并報送新區公共服務局，報告內容包括查床等日常監督檢查情況。
責任主體：三縣醫保部門（第三方監管機構配合）
時間安排：全年。
四、開展專項檢查
落實省醫保局、省公安廳、省衛健委印發的《河北省關于進一步加強打擊詐騙醫保基金專項整治行動工作方案》要求，加強疑點數據核查，開展專項檢查。
主要內容：1.基因檢測診療項目監督檢查。聚焦基因檢測結果造假行為，通過對醫療機構內部開展基因檢測項目合規性、委托第三方開展基因檢測憑證及檢查結果留存情況進行監督檢查，逐項核查患者是否接受基因檢測相關醫療服務。
2.血液透析診療項目監督檢查。嚴查血液透析領域詐騙醫保基金行為，聚焦提供血液透析服務的定點醫療機構，通過核實定點醫療機構診療記錄、血液透析耗材進銷存數據、回訪患者等方法，嚴厲打擊虛記透析次數、串換透析項目、過度檢查、過度診療、將打包付費的透析項目分解收費等“假透析”詐騙醫保基金行為。
3.抗癌靶向藥使用情況監督檢查。按照國家打擊欺詐騙保專項整治行動工作安排，突出整治重點，根據下發的抗癌靶向藥醫保結算疑點數據進行核實。
4.違規開具大處方監督檢查。強化定點醫療機構藥事管理服務，規范醫療機構診療行為，嚴查醫療機構及其醫務工作者誘導患者院外購藥、違規開具大處方，加重患者就醫購藥負擔等行為。
工作要求：即查即改。形成各專項檢查報告報送新區公共服務局。
責任主體：三縣醫保部門（第三方監管機構配合）
時間安排：每批次省疑點下發后一個月內完成。
五、開展飛行檢查
落實全省醫保飛行檢查工作部署，健全新區飛行檢查機制，強化醫保基金監管震懾作用。
（一）迎接省飛行檢查
主要內容：基金使用內部管理情況，財務管理情況，病歷相關資料管理情況，藥品和醫用耗材購銷存管理情況，分解住院、掛床住院、違反診療規范、違規收費（包括違規收取新冠病毒核酸和抗原檢測費用）、串換項目、違規采購線下藥品、未按要求采購和使用國家組織采集中選產品等行為。
工作要求：明確工作任務、檢查內容和工作要求，抓好整改落實。
責任主體：三縣醫保部門（第三方監管機構配合）
時間安排：按省醫保局時間要求實施。
（二）開展新區飛行檢查
主要內容：1.檢查內容包括但不限于省醫保局飛檢項目。
2.對省醫保局飛行檢查整改情況進行抽查，督促整改落實。
工作要求：1.新區公共服務局牽頭，抽調三縣醫保部門、第三方機構人員組建飛檢團隊，對三縣定點醫藥機構進行飛行檢查。
3.新區公共服務局隨機飛檢各轄區內不低于3家定點醫藥機構（2家醫院、1家藥店），檢查時間每家醫療機構為3-5天，每家藥店約2天。
4.形成飛行檢查報告。
責任主體：新區公共服務局、三縣醫保部門、第三方機構
時間安排：新區飛行檢查2022年至少開展1次。
六、開展交叉檢查
（一）迎接市級統籌區內控審計檢查
主要內容：根據河北省醫療保障局《關于印發<2022年河北省醫療保障經辦機構內控審計交叉檢查工作方案>的通知》（冀醫保函〔2022〕34號）對雄縣醫保經辦機構包括組織機構控制、業務運行控制、基金財務控制、信息系統控制等4方面內容中22項（高風險14項和極高風險8項）進行重點檢查；對2021年承接保定代管雄安新區醫保職能以來審計醫療保障基金發現的問題整改情況進一步督導落實，對內控檢查發現問題整改情況進行抽查復核，并查看類似問題在2022年是否繼續存在。
工作要求：即查即改，形成《醫保經辦機構內控情況檢查評估表》、檢查情況報告并報新區公共服務局。
責任主體：新區公共服務局、三縣醫保部門、第三方機構
時間安排：按省醫保局時間要求實施。
（二）開展三縣醫保經辦機構內控審計交叉檢查
主要內容：1.檢查內容包括但不限于省醫保局交叉檢查項目。
2.對省醫保局交叉檢查整改情況進行抽查，督促整改落實。
工作要求：1.成立檢查小組，檢查組設組長1名、副組長1名，組員抽調各縣醫保業務骨干和信息、財務、商保公司等第三方機構人員組成內審檢查組，交叉開展檢查工作。
2.檢查組可根據被檢地實際情況和檢查內容設置多個檢查小組，進行分類檢查。
3.形成經辦機構內控審計檢查報告并報送新區公共服務局。
責任主體：新區公共服務局、三縣醫保部門、第三方機構
時間安排：2022年9月底前完成。
七、配套舉措
（一）加強智能化醫保基金監管。用好國家統一醫保信息平臺，緊跟國家醫保局、省醫保局信息化建設步伐，推進智能監控信息系統應用落地，并逐步擴大應用范圍和應用場景，提升監管效能。
（二）加大違法違規處罰力度。在加大對定點醫藥機構監督檢查的基礎上，綜合運用通報批評、限期整改、暫停醫保、解除醫保、移交司法機關、移交紀檢監察機關、拒付（追回）醫保基金、行政罰款等多種方式處理，加大對違規違法定點醫藥機構的懲處力度。
（三）強化投訴舉報和宣傳曝光。基層醫保部門要進一步暢通投訴舉報渠道，按照省醫保局相關要求，嚴格執行舉報線索核查制度、建立臺賬、限時辦結。加大醫保基金違法違規案件曝光力度，結合全面宣傳引導，探索利用短視頻平臺等新媒體渠道進行典型案例曝光。
（四）推廣社會監督管理員制度。建立健全醫保基金社會監督員制度，聘請人大代表、政協委員、群眾、醫藥機構和新聞媒體代表等擔任社會監督員，對定點醫藥機構、經辦機構、參保人員等進行廣泛深入監督。主動邀請新聞媒體、社會監督員參與飛行檢查、明察暗訪等工作，通過公開形式，發布打擊欺詐騙保成果及典型案件。
（五）開展基金監管工作“回頭看”。2022年12月15日前縣級醫保部門完成對全年基金監管“回頭看”工作，檢驗日常監督檢查、專項檢查、飛行檢查、交叉檢查中發現問題的整改落實情況，形成年度總結。
（六）健全年終考核機制。新區公共服務局將根據三縣醫保基金監管全年工作情況進行年終考核，考核結果作為下一年度醫保能力提升補助資金分配的重要依據。
八、保障措施
（一）加強隊伍建設。各縣要加強醫保基金監管機構和隊伍建設，配齊配強專職基金監管人員，確保各項工作落實到位。
（二）強化部門聯動。醫保部門要形成與縣公安、縣衛健聯合檢查工作機制，按照方案要求開展日常監督檢查、專項檢查、飛行檢查、交叉檢查，健全線索移交、研判會商、聯合辦案工作程序。
（三）實行嚴查重處。嚴格按照醫保基金監管法律法規要求，依法開展監督檢查工作，對違法違規行為根據情節嚴重程度分別給予通報批評、限期整改、暫停醫保、解除醫保、移交司法機關、移交紀檢監察機關、拒付（追回）醫保基金、行政罰款等處罰措施。
（四）加強督導問責。新區公共服務局要會同新區衛健、公安加強對定點醫藥機構違法違約處理情況的監督考核，適時開展督導檢查，對工作落實不到位、履職盡責不力的，將嚴肅追究相關人員責任。
（五）依法依規檢查。嚴格規范執法行為，檢查人員要對檢查中發現的問題，查實查透，并做到有理有據，確保問題事實清楚、證據確鑿。要認真貫徹落實中央八項規定及其實施細則精神，嚴格遵守執法、安全、保密、廉潔等各項規定。不得影響被檢機構正常的工作秩序，嚴禁利用工作之便刁難被檢對象，不得接受被檢對象的財物、宴請等。參檢人員要嚴格落實疫情防控責任，遵守屬地防控要求，如有不適癥狀及時就醫，不得隱瞞病情。
河北雄安新區管理委員會公共服務局
2022年6月7日
