第一章 總則

　　第一條 為健全雄安新區(qū)醫(yī)療保障制度，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》和《河北雄安新區(qū)條例》等有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合新區(qū)實際，制定本辦法。

　　第二條 堅持以人民健康為中心，著眼建設(shè)北京非首都功能疏解集中承載地，遵循政策制定與新區(qū)規(guī)劃綱要相銜接、權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)、保障水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)原則，構(gòu)建覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、安全規(guī)范、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系。

　　第三條 新區(qū)作為獨立醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)，建立統(tǒng)一的職工基本醫(yī)療保險和生育保險（以下簡稱“職工醫(yī)保”）制度，實行新區(qū)統(tǒng)籌。

　　第四條 本辦法適用于新區(qū)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)所有用人單位、職工、定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店等。

　　第五條 新區(qū)管委會及縣級人民政府應(yīng)當將醫(yī)療保障事業(yè)納入國民經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃，加強對職工醫(yī)保工作的組織和經(jīng)費保障。鄉(xiāng)鎮(zhèn)級人民政府應(yīng)當按規(guī)定做好職工醫(yī)保相關(guān)工作。

　　新區(qū)醫(yī)療保障行政部門（以下簡稱“醫(yī)保行政部門”）主管新區(qū)職工醫(yī)保工作，指導(dǎo)縣級醫(yī)保行政部門做好本行政區(qū)域內(nèi)的職工醫(yī)保管理工作。各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱“醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)”）負責(zé)具體經(jīng)辦服務(wù)工作。

　　財政、稅務(wù)、人力資源社會保障、衛(wèi)生健康、民政、發(fā)展改革、市場監(jiān)管、公安、審計、退役軍人等部門，在各自職責(zé)范圍內(nèi)，協(xié)同做好職工醫(yī)保服務(wù)和監(jiān)督管理工作。

　　第六條 新區(qū)職工醫(yī)保基金的籌集和使用應(yīng)當堅持收支平衡、略有結(jié)余的原則，保障基金安全可持續(xù)運行。

　　建立職工醫(yī)保基金缺口分擔(dān)機制，新區(qū)管委會和縣級人民政府在職工醫(yī)保基金出現(xiàn)支付不足時，給予補貼。

第二章 參保繳費

　　第七條 新區(qū)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的企業(yè)、國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位和有雇工的個體工商戶（以下統(tǒng)稱“用人單位”）和職工，應(yīng)當參加新區(qū)職工醫(yī)保。

　　第八條 新區(qū)無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下統(tǒng)稱“靈活就業(yè)人員”），可以參加新區(qū)職工醫(yī)保。

　　第九條 職工醫(yī)保基金由下列各項構(gòu)成：

　　（一）用人單位和職工繳納的基本醫(yī)療保險費；

　　（二）基本醫(yī)療保險費的利息和滯納金；

　　（三）依法納入的其他資金。

　　第十條 用人單位應(yīng)當按規(guī)定及時辦理參保、變更、注銷等手續(xù)，并按時足額繳納基本醫(yī)療保險費，在職職工應(yīng)當繳納的基本醫(yī)療保險費由用人單位按月代扣代繳。

　　靈活就業(yè)人員可自行向稅務(wù)部門申報繳納基本醫(yī)療保險費。

　　第十一條 在職職工以本人上年度月平均工資作為繳費基數(shù)，按2%的比例繳納基本醫(yī)療保險費。本人上年度月平均工資超過同期北京市職工醫(yī)保月繳費基數(shù)上限的，超過部分不計入繳費基數(shù)；低于新區(qū)全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員上年度月平均工資的，以新區(qū)全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員上年度月平均工資核定繳費基數(shù)。

　　第十二條 用人單位以上年度職工工資總額作為繳費基數(shù)，按7.8%的比例（其中生育保險繳費比例為0.8%）繳納基本醫(yī)療保險費，其中國家機關(guān)、事業(yè)單位按7.4%的比例（其中生育保險繳費比例為0.4%）繳納基本醫(yī)療保險費。

　　第十三條 在職職工繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入本人個人賬戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金。

　　退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度為每月60元。

　　第十四條 靈活就業(yè)人員以新區(qū)全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員上年度月平均工資作為繳費基數(shù)，按7%的比例繳納基本醫(yī)療保險費，不設(shè)立個人賬戶。

　　第十五條 失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間，參加職工醫(yī)保，以新區(qū)全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員上年度月平均工資作為繳費基數(shù)，按9.4%的比例繳納基本醫(yī)療保險費，從失業(yè)保險基金中支付，設(shè)立個人賬戶。

　　第十六條 職工醫(yī)保繳費比例根據(jù)新區(qū)經(jīng)濟社會發(fā)展水平、基金運行情況等進行動態(tài)調(diào)整。

　　第十七條 職工醫(yī)保累計繳費年限包括視同繳費年限和實際繳費年限。視同繳費年限是指實施基本醫(yī)療保險制度前，符合國家規(guī)定的工齡或者工作年限。實際繳費年限是指基本醫(yī)療保險制度實施后的參保繳費年限。

　　第十八條 職工到達法定退休年齡，累計繳費年限男滿30年、女滿25年，辦理醫(yī)保在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)后，不再繳納基本醫(yī)療保險費。職工在新區(qū)統(tǒng)籌區(qū)域外的繳費年限累計計算，繳費年限未達到新區(qū)規(guī)定的，可以選擇一次性補繳年限不足的基本醫(yī)療保險費或者繼續(xù)繳納至規(guī)定年限。

第三章 醫(yī)療保險待遇

　　第十九條 用人單位及其職工、靈活就業(yè)人員自辦理參保繳費手續(xù)次月起，按規(guī)定享受職工醫(yī)保待遇。

　　領(lǐng)取失業(yè)保險金的失業(yè)人員自辦理職工醫(yī)保參保繳費手續(xù)當月起，按規(guī)定享受職工醫(yī)保待遇。

　　符合國家規(guī)定辦理退休手續(xù)且達到職工醫(yī)保繳費年限規(guī)定的職工，自辦理醫(yī)保在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)次月起，按規(guī)定享受職工醫(yī)保退休人員待遇；在未辦理醫(yī)保在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)期間，享受在職職工醫(yī)保待遇。到達法定退休年齡，暫不辦理退休手續(xù)、延長工作年限的職工，享受在職職工醫(yī)保待遇。

　　第二十條 用人單位及其職工、靈活就業(yè)人員中斷繳費3個月（含）以內(nèi)的，可以按規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險費補繳手續(xù)，補繳后不設(shè)待遇享受等待期，繳費當月即可按規(guī)定享受職工醫(yī)保待遇，中斷期間的職工醫(yī)保待遇可以按規(guī)定追溯享受。中斷繳費3個月以上的，在足額補繳基本醫(yī)療保險費后，從補繳次月起享受職工醫(yī)保待遇，中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費用，職工醫(yī)保基金不予支付。

　　已連續(xù)2年（含2年）以上參加基本醫(yī)療保險，因就業(yè)等個人狀態(tài)變化在職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險間切換參保關(guān)系，且中斷繳費3個月（含）以內(nèi)的，可以按規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險費補繳手續(xù)，補繳后不設(shè)待遇享受等待期，繳費當月即可按規(guī)定享受待遇，中斷期間的待遇可按規(guī)定追溯享受。中斷繳費3個月以上的，在足額補繳基本醫(yī)療保險費后，從補繳次月起享受待遇，中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費用，職工醫(yī)保基金不予支付。

　　第二十一條 符合新區(qū)規(guī)定的基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項目支付范圍的醫(yī)療費用，按規(guī)定從職工醫(yī)保基金中支付。

　　第二十二條 職工醫(yī)保基金按規(guī)定支付政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用。起付標準以下的醫(yī)療費用由個人支付；起付標準以上的醫(yī)療費用,由職工醫(yī)保基金和個人按比例分擔(dān)。職工醫(yī)保基金按比例支付的最高數(shù)額不超過統(tǒng)籌基金最高支付限額。

　　第二十三條 在一個自然年度內(nèi)，職工發(fā)生的政策范圍內(nèi)的門（急）診醫(yī)療費用按以下規(guī)定支付：

　　在職職工起付標準為900元，退休人員起付標準為650元。二級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例為80%，三級定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例為60%。統(tǒng)籌基金最高支付限額為1萬元。

　　第二十四條 建立門診慢性病、特殊病保障制度。具體辦法另行制定。

　　第二十五條 在一個自然年度內(nèi)，職工發(fā)生的政策范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費用按以下規(guī)定支付：

　　（一）起付標準

　　首次住院的，在三級定點醫(yī)療機構(gòu)為1300元，二級定點醫(yī)療機構(gòu)為600元，一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)為300元。第二次及以上住院的，在各級定點醫(yī)療機構(gòu)的起付標準按首次住院起付標準的50%確定。

　　（二）支付比例

　　起付標準至10萬元（含）的醫(yī)療費用，三級定點醫(yī)療機構(gòu)在職職工支付比例為85%，退休人員為91%；二級定點醫(yī)療機構(gòu)在職職工支付比例為90%，退休人員為94%；一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)在職職工支付比例為93%，退休人員為96%。

　　超過10萬元的醫(yī)療費用，各級定點醫(yī)療機構(gòu)在職職工支付比例為90%，退休人員為94%。

　　第二十六條 職工在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)的日間手術(shù)醫(yī)療費用納入醫(yī)保支付，待遇參照住院標準執(zhí)行。

　　第二十七條 在一個自然年度內(nèi)，政策范圍內(nèi)的門（急）診、門診慢性病、門診特殊病、住院等醫(yī)療費用，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計最高支付限額合計為65萬元。

　　第二十八條 個人賬戶的使用范圍：

　　（一）職工在定點醫(yī)療機構(gòu)或者定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用；

　　（二）職工本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔(dān)的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔(dān)的費用；

　　（三）用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費；

　　（四）國家和省規(guī)定的應(yīng)予支付的其他費用。

　　第二十九條 職工醫(yī)保基金不予支付下列費用：

　　（一）應(yīng)當從工傷保險基金中支付的；

　　（二）應(yīng)當由第三人負擔(dān)的；

　　（三）應(yīng)當由公共衛(wèi)生負擔(dān)的；

　　（四）在境外就醫(yī)的；

　　（五）體育健身、養(yǎng)生保健消費、健康體檢；

　　（六）國家和省規(guī)定的不予支付的其他費用。

第四章 生育保險待遇

　　第三十條 用人單位按時足額繳納基本醫(yī)療保險費的，其職工享受生育保險待遇，所需資金從職工醫(yī)保基金中支付。

　　生育保險待遇包括生育醫(yī)療費用和生育津貼。

　　第三十一條 用人單位參保女職工分娩前，連續(xù)繳費滿3個月（不含補繳）及以上的，享受生育醫(yī)療費待遇。具體包括：

　　（一）生育的醫(yī)療費用；

　　（二）計劃生育的醫(yī)療費用；

　　（三）國家和省規(guī)定的其他項目費用。

　　第三十二條 用人單位參保女職工分娩前，連續(xù)繳費滿12個月及以上的，生育后可享受生育津貼待遇。連續(xù)繳費不滿12個月或中斷繳費3個月以內(nèi)生育的，補繳后可享受生育津貼待遇。國家機關(guān)、事業(yè)單位職工不享受生育津貼。

　　第三十三條 用人單位參保女職工有下列情形之一的，可以按照國家規(guī)定享受生育津貼：

　　（一）女職工生育享受產(chǎn)假；

　　（二）享受計劃生育手術(shù)休假；

　　（三）法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形。

　　第三十四條 生育醫(yī)療費支付范圍及標準、生育津貼計發(fā)辦法等具體政策另行制定。

　　第三十五條 靈活就業(yè)人員和領(lǐng)取失業(yè)保險金的失業(yè)人員享受生育醫(yī)療費待遇，不享受生育津貼待遇。

第五章 經(jīng)辦管理和醫(yī)藥服務(wù)

　　第三十六條 健全醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)體系，按照“最多跑一次”、服務(wù)“掌上辦”“網(wǎng)上辦”和“跨省通辦”等工作要求，推進醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)下沉和數(shù)字化轉(zhuǎn)型，推廣醫(yī)保電子憑證，為用人單位和職工提供人性化、法治化、標準化、信息化醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)。

　　第三十七條 按照國家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行住院和門診費用跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算以及省內(nèi)就醫(yī)無異地政策。直接結(jié)算時，執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定，起付標準、支付比例、最高支付限額等執(zhí)行參保地政策。健全異地就醫(yī)業(yè)務(wù)協(xié)同管理和監(jiān)督檢查工作機制。

　　第三十八條 職工跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的，按照國家和省基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第三十九條 實行定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當按照協(xié)議約定對定點醫(yī)藥機構(gòu)進行管理和考核。定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當按照規(guī)定提供醫(yī)藥服務(wù)，執(zhí)行醫(yī)保支付、價格和集中采購等政策，合理使用職工醫(yī)保基金。

　　第四十條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當按照協(xié)議約定的內(nèi)容履行各自權(quán)責(zé)，任何一方違反服務(wù)協(xié)議，均應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，并按照協(xié)議約定進行處理。

　　第四十一條 醫(yī)保行政部門和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當按照規(guī)定權(quán)限做好藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項目等支付標準和收費政策的組織制定和實施工作，建立醫(yī)療服務(wù)項目價格動態(tài)調(diào)整機制及醫(yī)藥服務(wù)價格監(jiān)測與信息發(fā)布制度。

　　第四十二條 職工在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費用，應(yīng)當由職工醫(yī)保基金支付的部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算；應(yīng)由個人負擔(dān)的部分，由個人與定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算。

　　第四十三條 深化醫(yī)保支付方式改革，健全醫(yī)保部門與定點醫(yī)療機構(gòu)之間協(xié)商談判機制，實行按病種分值付費（DIP），完善按床日付費、按人頭付費和按項目付費等相結(jié)合的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，提高職工醫(yī)保基金使用效率。

　　第四十四條 按照國家和省有關(guān)規(guī)定制定醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的政策措施，完善適合中醫(yī)藥特點的支付政策，支持中醫(yī)醫(yī)藥機構(gòu)參與基本醫(yī)療保險定點服務(wù)。

第六章 基金使用和監(jiān)督管理

　　第四十五條 職工醫(yī)保基金執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金預(yù)決算管理制度、基金財務(wù)制度、會計制度和審計制度。職工醫(yī)保基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用，任何組織和個人不得侵占挪用。

　　醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當建立內(nèi)控制度，做好職工醫(yī)保基金會計核算和財務(wù)統(tǒng)計分析等工作。

　　第四十六條 建立職工醫(yī)保風(fēng)險儲備金和風(fēng)險調(diào)劑金。

　　第四十七條 新區(qū)管委會及縣級人民政府應(yīng)當依法加強對職工醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理工作的領(lǐng)導(dǎo)，加強基金使用監(jiān)督管理能力建設(shè)，提供人員和經(jīng)費等保障。

　　第四十八條 醫(yī)保行政部門應(yīng)當制定和完善職工醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理相關(guān)規(guī)定，健全基金使用監(jiān)督管理機制，規(guī)范監(jiān)管權(quán)限、程序、處罰標準等。

　　第四十九條 醫(yī)保行政部門和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當會同衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、公安、審計等部門開展聯(lián)合監(jiān)督檢查。引入第三方機構(gòu)和專業(yè)人員，加強大數(shù)據(jù)實時動態(tài)智能監(jiān)控，強化社會監(jiān)督，嚴厲打擊欺詐騙保行為，維護基金安全。

　　第五十條 醫(yī)保行政部門應(yīng)當建立舉報投訴渠道，依法及時處理有關(guān)舉報投訴，并對舉報人的信息保密。對查證屬實的舉報，按照規(guī)定給予舉報人獎勵。

第七章 附則

　　第五十一條 醫(yī)保行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員，用人單位和職工等違反本辦法規(guī)定的，按照《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等法律、法規(guī)已有法律責(zé)任處罰規(guī)定執(zhí)行。

　　第五十二條 除國家另有規(guī)定外，依法獲得《外國人就業(yè)證》《外國專家證》等就業(yè)證件和外國人居留證件，并在新區(qū)合法就業(yè)的外國人，應(yīng)當按照本辦法參加職工醫(yī)保，享受職工醫(yī)保待遇。

　　在新區(qū)合法就業(yè)或者持公安部門簽發(fā)的港澳臺居民居住證的港、澳、臺同胞參照前款規(guī)定執(zhí)行。

　　第五十三條 因突發(fā)公共衛(wèi)生事件和自然災(zāi)害等因素造成的醫(yī)療費用，以及特定群體、特定疾病的醫(yī)藥費豁免政策按照國家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第五十四條 本辦法具體解釋工作由新區(qū)公共服務(wù)局承擔(dān)。

　　第五十五條 本辦法自2023年7月1日起施行。

?????? 附件：河北雄安新區(qū)職工補充醫(yī)療保險實施辦法（試行）

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