為切實加強定點醫(yī)藥機構(gòu)履行協(xié)議考核評價，規(guī)范定點醫(yī)藥機構(gòu)及醫(yī)保醫(yī)師診療行為，近日，河北省醫(yī)療保障局制定了《河北省省本級醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)考核管理辦法》《河北省省本級醫(yī)療保障定點零售藥店考核管理辦法》和《河北省省本級醫(yī)療保障醫(yī)師考核管理辦法》。
對省本級定點醫(yī)藥機構(gòu)進行全方位考核
根據(jù)考核管理辦法，定點醫(yī)藥機構(gòu)考核的主要內(nèi)容為執(zhí)行醫(yī)療保障政策、履行醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議、服務(wù)質(zhì)量等情況。考核依據(jù)數(shù)據(jù)分析及日常檢查結(jié)果進行評分。定點醫(yī)藥機構(gòu)考核滿分為100分，按考核標(biāo)準(zhǔn)進行扣分，扣完為止。考核按自然年度進行。
對定點醫(yī)療機構(gòu)，考核包括線上考核、線下考核、管理考核三大類多個細分項目，將次均費用增長率、最高價采購藥品占比、價格過高藥品品種占比等納入具體考核要求。
對定點零售藥店，考核包括基礎(chǔ)管理、經(jīng)營管理、結(jié)算費用管理、從業(yè)人員管理、財務(wù)及藥品管理、數(shù)據(jù)管理及其他等方面內(nèi)容。
據(jù)介紹，定點醫(yī)藥機構(gòu)年度考核結(jié)果與定點醫(yī)藥機構(gòu)預(yù)留保證金扣撥、醫(yī)保服務(wù)協(xié)議續(xù)簽、監(jiān)管等級分類、定點退出相掛鉤。
年度清算時，根據(jù)年度考核結(jié)果，確定保證金撥付金額。按照考核標(biāo)準(zhǔn)，考核得分≥90分的，返還全部保證金；80分≤考核得分＜90分的，扣除保證金的20%；70分≤考核得分＜80分的，扣除保證金的40%；60分≤考核得分＜70分的，扣除保證金的60%；考核得分＜60分的，扣除全部保證金。
考核結(jié)果與定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議續(xù)簽掛鉤，60分≤考核得分＜70分的，通報批評，限期整改，納入重點稽核對象，整改不到位的，不再續(xù)簽醫(yī)保服務(wù)協(xié)議；考核得分＜60分的，暫停醫(yī)保服務(wù)3個月，限期整改，整改不到位的，不再續(xù)簽醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。
同時，對定點醫(yī)藥機構(gòu)實行分級管理，根據(jù)年度考核結(jié)果，確定定點醫(yī)藥機構(gòu)的監(jiān)管等級。監(jiān)管等級分為A級、B級、C級、D級。新納入的定點醫(yī)藥機構(gòu)統(tǒng)一按C級監(jiān)管。考核結(jié)果與定點醫(yī)藥機構(gòu)退出機制掛鉤。連續(xù)兩年考核為C級的，暫停醫(yī)保服務(wù)3個月，按要求進行整改，整改不到位的，終止或解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議；連續(xù)兩年考核為D級的，終止或解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。
對醫(yī)師不合理診療行進行扣分評價并給予相應(yīng)處理
醫(yī)保醫(yī)師是診療行為的主要執(zhí)行者，醫(yī)保醫(yī)師診療行為是否規(guī)范，直接關(guān)系到整個定點醫(yī)療機構(gòu)診療的規(guī)范程度和參保人的滿意度以及醫(yī)保基金的有效使用。對此，我省還將專門加強了對醫(yī)保醫(yī)師的考核管理。
據(jù)介紹，醫(yī)保醫(yī)師考核按自然年度進行，實行扣分制。根據(jù)考核結(jié)果給予以下處理：累計扣分1-2分的，警告、限期整改；累計扣分3-5分的，約談、限期整改；累計扣分6-10分的，暫停醫(yī)保處方權(quán)3個月；累計扣分11-20分的，暫停醫(yī)保處方權(quán)6個月；累計扣分21分及以上的，視情節(jié)嚴(yán)重程度，暫停醫(yī)保處方權(quán)1-5年。按照《河北省省本級醫(yī)療保障醫(yī)師考核標(biāo)準(zhǔn)》進行扣分，多次檢查發(fā)現(xiàn)同樣問題的，扣分累加計算。醫(yī)保醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)地點的,同一考核年度內(nèi)扣分累計計算。
根據(jù)考核管理辦法，我省還將建立醫(yī)保醫(yī)師誠信機制,將醫(yī)保醫(yī)師的違規(guī)和處理結(jié)果等情況記入誠信檔案，一個考核年度內(nèi)嚴(yán)重違規(guī)（一次性扣10分的）或其他違規(guī)3項以上的列入“重點監(jiān)控名單”，實行重點跟蹤管理。醫(yī)保醫(yī)師違反執(zhí)業(yè)醫(yī)師管理規(guī)定的,報河北省醫(yī)療保障局行政部門移送衛(wèi)生健康部門處理。對于騙取套取醫(yī)保基金的，追回基金并報河北省醫(yī)療保障局行政部門予以行政處罰;涉嫌犯罪的,移交司法機關(guān)處理。（河北日報記者張淑會）
