近日，河北省醫(yī)療保障局監(jiān)控稽核中心發(fā)布2021年省本級監(jiān)控稽核計劃，將對超量開藥、重復(fù)開藥，騙取醫(yī)保基金，藥品價格過高等問題，在省本級所有定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店展開稽核。其中，3月至5月將對省本級定點醫(yī)療機構(gòu)進行全面排查。
本次稽核，旨在進一步規(guī)范省本級定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)行為，保障基金安全，維護參保人權(quán)益。河北省醫(yī)療保障局將針對2018年以來專項檢查、飛行檢查、日常監(jiān)管和稽核發(fā)現(xiàn)的問題，重拳出擊，堵塞漏洞，健全機制，確保醫(yī)保基金安全、高效、合理使用。
根據(jù)計劃，稽核對象為省本級所有定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店，重點對三方面情況進行稽核，包括超量開藥、重復(fù)開藥，門慢特病待遇資格審核把關(guān)，偽造假進銷存騙取醫(yī)保基金，編造虛假病人騙取醫(yī)保基金，編造假病情騙取醫(yī)保基金；定點零售藥店進銷存不符及藥品價格過高等問題；定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保基金使用情況，包括醫(yī)療保障有關(guān)就醫(yī)和購藥管理、價格管理、支付范圍和標準、費用結(jié)算等規(guī)定的執(zhí)行情況。
同時，稽核將采用專項稽核和日常稽核兩種方式。其中專項稽核將在2月底前，督促省本級各定點醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)保基金使用情況進行全面自查，對發(fā)現(xiàn)的問題立行立改，并報監(jiān)控稽核中心備案。3月至5月，通過智能審核、大數(shù)據(jù)篩查、現(xiàn)場檢查、突擊檢查等方式，對省本級定點醫(yī)療機構(gòu)進行全面排查，實現(xiàn)全覆蓋。按照全省統(tǒng)一的現(xiàn)場檢查清單，省市經(jīng)辦稽核部門聯(lián)合，對定點醫(yī)療機構(gòu)虛假治療、偽造票據(jù)、進銷存不符、重復(fù)收費、虛記多記費用、串換項目收費、分解收費、掛床住院、套餐式檢查及低標準住院等10個問題進行重點稽核；對定點零售藥店進銷存不符及藥品價格過高等問題進行重點稽核，實現(xiàn)預(yù)先告知的全面檢查。
日常稽核將對省本級定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議履行情況實施日常巡查；通過省本級智能監(jiān)控系統(tǒng)，對定點醫(yī)藥機構(gòu)進行大數(shù)據(jù)分析，按照疑點規(guī)則篩選疑點數(shù)據(jù)；對具有住院資格的定點醫(yī)療機構(gòu)，增加床位監(jiān)管系統(tǒng)（“防掛床”軟件）巡查。
據(jù)了解，根據(jù)稽核結(jié)果，除責令被稽核對象限期整改外，相關(guān)部門將根據(jù)其行為性質(zhì)及情節(jié)輕重，按相關(guān)規(guī)定采取提醒、約談、暫停醫(yī)保結(jié)算、不予支付或追回已支付的醫(yī)保費用、中止或解除醫(yī)保協(xié)議等處理。稽核結(jié)果計入定點醫(yī)藥機構(gòu)年度考核，與定點醫(yī)藥機構(gòu)質(zhì)量保證金扣撥、醫(yī)保協(xié)議續(xù)簽、監(jiān)管等級分類、醫(yī)保定點退出機制等相掛鉤。對查實的違規(guī)違約問題加大懲戒力度，在及時、足額追回違規(guī)基金并按照相關(guān)規(guī)定處理的同時，與考核管理相掛鉤，該續(xù)簽的續(xù)簽，該終止的終止，該退出的堅決退出。對排查整治發(fā)現(xiàn)的典型案例，將發(fā)現(xiàn)一起，曝光一起。（河北日報記者霍相博）
