雄安辦字〔2022〕47號
雄縣、容城、安新縣人民政府，新區有關部門：
《關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施方案》已經新區管委會同意，現印發給你們，請結合實際認真貫徹落實。
河北雄安新區黨工委管委會黨政辦公室
2022年8月22日
（此件公開發布）
關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施方案
為貫徹落實《河北省人民政府辦公廳關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施意見》（冀政辦字〔2021〕157號）精神，健全新區多層次醫療保障體系，進一步減輕困難群眾和大病患者醫療費用負擔、防范因病致貧返貧、筑牢民生保障底線，全面推進鄉村振興戰略，結合新區實際，制定以下實施方案。
一、總體要求
（一）指導思想。以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹落實黨中央、國務院和省委、省政府決策部署，聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫療費用負擔，建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制，增強基本醫保、大病保險、醫療救助（以下統稱三重制度）綜合保障功能，實事求是確定困難群眾醫療保障待遇標準，確保困難群眾基本醫療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活，同時避免過度保障。加強與慈善救助、商業健康保險協調發展，構建政府主導、多方參與的多層次醫療保障體系。
（二）主要目標。健全統一規范的醫療救助制度，2022年實現醫療救助政策新區統一規范，三重制度“一站式”直接結算覆蓋特困人員和低保對象。按照全省統一要求，推動醫療救助基金新區統籌，提高醫療救助基金管理使用效率。到2030年，全面建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈共同發展的醫療保障體系，編密織牢重特大疾病醫療保障網。
二、重點工作
（一）加強醫療救助托底保障功能
1.明確醫療救助對象范圍。醫療救助公平覆蓋醫療費用負擔較重的困難職工和城鄉居民，根據救助對象類別實施分類救助。低保對象、特困人員、低保邊緣家庭成員、納入監測范圍的農村易返貧致貧人口，按規定給予救助。對不符合低保、特困人員救助供養或低保邊緣家庭條件，但因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的大病患者（以下稱因病致貧重病患者），按規定給予一定救助；因病致貧重病患者認定條件，按照省民政廳等相關部門制定的有關政策執行。脫貧人口、返貧致貧人口等醫療救助標準按照新區鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略的有關政策規定執行。三縣政府規定的其他特殊困難人員，按上述救助對象類別給予相應救助。
2.實施分類參保資助政策。全面落實城鄉居民基本醫保財政補助政策，對個人繳費確有困難的群眾按規定給予分類資助。特困人員給予全額資助；低保對象給予90%定額資助；納入監測范圍的農村易返貧致貧人口，按照新區鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略中其他脫貧人口參保資助政策執行。困難群眾具有多重特殊身份屬性的按就高不就低的原則享受參保資助，不得重復資助。
3.合理確定基本救助標準。根據新區實際，確定以下救助標準。
（1）普通救助。對醫療救助對象在定點醫藥機構發生的門診慢特病或住院政策范圍內的醫療費用，經基本醫保、大病保險報銷后的個人自付費用，給予救助。特困人員、低保對象不設起付標準；低保邊緣家庭成員、納入監測范圍的農村易返貧致貧人口起付標準為2500元；因病致貧重病患者起付標準為6500元。在年度救助限額內，對特困人員、低保對象符合規定的醫療費用救助比例為70%，對低保邊緣家庭成員、納入監測范圍的農村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者救助比例為67%。年度最高救助限額20000元。
（2）重特大疾病救助。對醫療救助對象規范轉診且在省域內定點醫療機構就醫發生的醫療費用，經三重制度綜合保障后政策范圍內個人負擔仍然較重的，給予傾斜救助。對超過普通救助年度最高支付限額以上的自付醫療費用，超出部分按70%比例給予救助，年度最高救助限額20000元。
4.規范救助費用保障范圍。醫療救助用于保障困難群眾政策范圍內基本醫療需求。醫療救助基金原則上按照國家規定的基本醫保支付范圍支付藥品、醫用耗材、診療項目，除國家另有明確規定外，三縣不得自行制定或用變通的方法擅自擴大醫療救助費用保障范圍。基本醫保、大病保險起付線以下的政策范圍內個人自付費用，按規定納入救助保障。
（二）提升三重制度綜合保障能力
1.確保困難群眾應保盡保。困難群眾依法參加基本醫療保險，按規定享有三重制度保障權益。不斷強化縣鄉黨委、政府主體責任和行業主管部門工作責任，推進全民參保計劃落地落實。健全跨部門、多層次、信息共享和交換機制，每月5日前，民政、鄉村振興部門將新增核準身份信息的資助參保對象和退出人員名單以部門文件抄送同級財政、醫療保障、稅務部門。財政部門做好資助資金保障，醫療保障部門做好財政資金資助申報、參保身份變更和醫療保障待遇變更，稅務部門根據醫療保障部門變更后的參保身份信息開展個人費用征繳工作。適應人口流動和參保需求變化，靈活調整救助對象參保繳費方式，確保及時參保、應保盡保。
2.增強基本醫療保險保障功能。完善統一的城鄉居民基本醫療保險制度，鞏固住院待遇保障水平，縣域內政策范圍內住院費用報銷比例總體穩定在70%左右。規范門診慢性病、特殊病保障范圍。進一步優化高血壓、糖尿病（以下統稱“兩病”）門診用藥保障機制，確保“兩病”患者用藥保障和健康管理全覆蓋，切實降低“兩病”并發癥、合并癥風險。
3.提高大病保險保障水平。鞏固大病保險保障水平，全面落實參保城鄉居民大病保險起付線降低并統一至上年居民人均可支配收入的50%，政策范圍內支付比例穩定在60%以上。在全面落實大病保險普惠待遇政策基礎上，對特困人員、低保對象、返貧致貧人口實施起付線降低50%、報銷比例提高5個百分點、取消封頂線的傾斜保障政策。
（三）建立健全防范和化解因病致貧返貧監測幫扶機制
1.建立因病致貧和因病返貧雙預警制度。實施醫療救助對象信息動態管理。依托省級防范化解因病返貧致貧預警監測平臺，對低保邊緣家庭成員、農村易返貧致貧人口中經基本醫保、大病保險等支付后個人年度累計負擔的醫療費用超過全省上年農村常住居民人均可支配收入50%的，納入醫療保障部門因病返貧預警監測范圍。對參加城鄉居民基本醫療保險的普通居民中經基本醫保、大病保險等支付后個人年度累計負擔的醫療費用超過全省上年農村常住居民人均可支配收入的，納入醫療保障部門因病致貧預警監測范圍。醫療保障部門每月將因病返貧和因病致貧預警監測數據推送同級民政、鄉村振興部門。民政、鄉村振興部門按規定將符合條件人員分別納入監測范圍，每月推送給醫療保障部門。醫療保障部門將符合醫療救助條件的對象及時納入救助范圍。
2.建立依申請救助幫扶機制。按照“先保險后救助”的原則，對基本醫保、大病保險等支付后個人醫療費用負擔仍然較重的救助對象按規定實施救助，合力防范因病致貧返貧風險。已認定為低保對象、特困人員的，直接獲得醫療救助；暢通其他醫療救助對象申請渠道，確保符合條件的救助對象及時享受救助。加強醫療救助、臨時救助、慈善救助等銜接，提高綜合保障能力，精準實施分層分類幫扶。根據家庭經濟狀況、個人實際費用負擔情況合理確定綜合救助水平。
（四）充分發揮慈善等社會力量救助保障功能
1.引導慈善救助積極參與。鼓勵慈善組織和其他社會組織設立大病項目，發揮補充救助作用。促進互聯網公開募捐信息平臺發展和平臺間慈善資源共享，規范互聯網個人大病求助平臺信息發布，推行陽光救助。支持醫療救助領域社會工作服務和志愿服務發展，豐富救助服務內容。根據經濟社會發展水平和各方承受能力，探索建立罕見病用藥保障機制，整合醫療保障、社會救助、慈善幫扶等資源，實施綜合保障。建立慈善參與激勵機制，落實相應稅收優惠、費用減免等政策。
2.鼓勵醫療互助和商業健康保險發展。支持開展職工醫療互助，規范互聯網平臺互助，加強風險管控，引導醫療互助健康發展。支持商業健康保險發展，滿足基本醫療保障以外的保障需求。鼓勵商業保險機構發展針對困難群眾的保險業務，在產品定價、賠付條件、保障范圍等方面進行適當傾斜。
（五）提高經辦管理規范化服務水平
1.全面推進一體化經辦。細化完善救助服務事項清單，出臺醫療救助經辦管理服務規程，做好救助對象信息共享互認、資助參保、待遇給付等經辦服務。推動實行“一站式”服務、“一窗口”辦理，提高結算服務便利性。推動基本醫保和醫療救助服務融合，依托全國統一的醫療保障信息平臺，依法依規加強數據歸口管理。完善定點醫療機構履行協議考核辦法，突出行為規范、服務質量和控制考核評價，完善定點醫療機構退出機制，強化定點醫療機構費用管控主體責任。統一基金監管，做好費用監控、稽查審核，保持打擊欺詐騙保高壓態勢，對開展醫療救助服務的定點醫療機構實行重點監控，確保基金安全高效、合理使用。
2.優化救助申請審核程序。簡化申請、審核、救助金給付流程。對低保對象、特困人員進行系統標識，實行按月動態調整。將低保對象、特困人員直接納入省內“一站式”結算，待條件成熟后，納入跨省直接結算，探索完善其他救助對象費用直接結算方式。加強部門工作協同，全面對接社會救助經辦服務，按照職責分工做好困難群眾醫療救助申請受理、分辦轉辦及結果反饋。基層干部要依托醫療衛生機構，做好政策宣傳和救助申請委托代辦等，及時主動幫助困難群眾。
3.提高綜合服務管理水平。明確各級各類醫療機構功能定位，建立救助對象基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式。發揮家庭醫生簽約團隊作用，引導救助對象首先到基層醫療衛生機構就診，對超出基層醫療衛生機構功能定位和服務能力的疾病，按要求逐級規范轉診，促進合理就醫。經基層首診轉診的低保對象、特困人員在新區范圍內定點醫療機構住院，持醫保卡、有效身份證件和民政部門出具的低保、特困相關證明（證件）辦理入院手續，與醫療機構簽訂“先診療，后付費”協議后，直接住院治療，無需交納住院押金。強化醫療服務質量管理，規范醫療行為，嚴控藥品、耗材、檢查化驗費用占比和目錄外費用占比，嚴控不合理費用支出。做好救助對象省域外網上異地就醫備案、異地安置和省域內定點醫療機構就醫，執行戶籍地所在統籌地區救助標準。未按規定轉診的救助對象，所發生的醫療費用原則上不納入醫療救助范圍。
三、組織保障
（一）加強組織領導。建立黨委領導、政府主導、部門協同、社會參與的重特大疾病保障工作機制。將困難群眾重特大疾病醫療救助托底保障政策落實情況作為加強和改善民生的重要指標，納入醫療救助工作績效評價。三縣要認真執行新區統一的醫療救助政策，加強政策宣傳解讀，及時回應社會關切，營造良好輿論氛圍。
（二）凝聚工作合力。建立健全部門協同工作機制，加強醫療保障、社會救助、醫療衛生制度政策及經辦服務統籌協調。醫療保障部門要統籌推進基本醫保、大病保險和醫療救助制度改革和管理工作，落實好醫療保障政策。民政部門要做好低保對象、特困人員、低保邊緣家庭成員等救助對象認定工作，會同相關部門做好因病致貧重病患者認定和相關信息共享，支持慈善救助發展。財政部門要按規定做好資金支持。衛生健康部門要強化對醫療機構的行業管理，規范診療路徑，促進分級診療。稅務部門要做好基本醫保保費征繳相關工作。銀保監部門要加強對商業保險機構承辦大病保險的行業監管，規范商業健康保險發展。鄉村振興部門要做好農村易返貧致貧人口監測和信息共享。工會要做好職工醫療互助和罹患大病困難職工幫扶。
（三）強化基金預算管理。在確保醫療救助基金安全運行基礎上，統籌協調基金預算和政策制定，各級政府要落實醫療救助投入保障責任。拓寬籌資渠道，動員社會力量，通過慈善和社會捐助等多渠道籌集資金，統籌醫療救助資金使用。加強預算執行監督，全面實施預算績效管理。推動醫療救助統籌層次與基本醫保統籌層次相協調，提高救助基金使用效率。
（四）加強基層能力建設。加強基層醫療保障經辦隊伍建設，根據參保人數和醫療救助對象人數，統籌醫療保障公共服務需求和服務能力配置，實現新區、縣、鄉、村全覆蓋，做好相應保障。積極引入社會力量參與經辦服務，大力推動醫療救助經辦服務下沉，重點提升信息化和經辦服務水平。加強醫療救助政策和業務能力培訓，提升基層經辦隊伍服務能力水平。
